Meisjesnaam + roepnaam

Naam + voornaam van je partner

E-mail

Telefoonnummer

Geboortedatum

Adres + huisnummer

Postcode/Woonplaats

Burgerlijke staat

Wie is je huisarts?

Hoeveelste zwangerschap?

Hoeveelste kindje?

Wat is de 1e dag van je laatste menstruatie?

Wat is de dag van de eerste positieve test?

Opmerkingen